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Transtorno de Acumulação é um transtorno emocional com fortíssima repercussão comportamental e cognitiva, caracterizado por recolhimento excessivo e incapacidade para descartar de coisas, geralmente sem utilidade.
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Transtorno de Acumulação, acumulação compulsiva, colecionismo ou disposofobia (fobia em dispor das coisas), consiste na aquisição ou recolha ilimitada de objetos de pouca ou nenhuma utilidade, muitas vezes já deixados no lixo por outras pessoas. A acumulação compulsiva também é conhecida como Síndrome de Miséria Senil, por muitas vezes (mas nem sempre) acometer pessoas de mais idade ou Síndrome de Diógenes, devido ao filósofo grego que vivia como um mendigo recolhia da rua inúmeros objetos sem valor. Talvez seja esse o primeiro relato de acumulação compulsiva na história.
Acumulação compulsiva é um transtorno emocional com fortíssima repercussão comportamental e cognitiva caracterizado por recolhimento excessivo e incapacidade para descartar coisas, geralmente sem utilidade. O comportamento de acumulação compulsiva geralmente causa, para a pessoa que sofre da doença e para membros da família, prejuízo emocional, social, financeiro, físico e até mesmo legal.
Os acumuladores compulsivos juntam grande quantidade de coisas, geralmente em completa desordem, ocupando áreas excessivas da casa ou do local de trabalho que fazem falta às demais pessoas. Nos casos graves o paciente começa enchendo um quarto de quinquilharias, depois outro, a sala, cozinha e logo não sobra espaço para mais nada na casa.
Algumas pessoas acumuladoras compulsivas podem não ter senso crítico da anormalidade e morbidade de sua atitude, mas, não obstante, seu comportamento costuma ser angustiante para outras pessoas, como por exemplo familiares, vizinhos, amigos.
Muitas vezes a pessoa acumuladora compulsiva perde o controle para organizar e selecionar seus objetos acumulados gastando todo seu tempo disponível nessa atividade completamente estéril. Dessa forma as coisas acumuladas passam a dominar sua vida, a qual parece fazer sentido apenas para adquirir compulsivamente mais coisas sem jamais conseguir se libertar delas.
Existe uma clara separação entre o acumulador compulsivo e o colecionador. Mesmo que o colecionador seja compulsivo para adquirir objetos de sua coleção, como selos, carros, borboletas, bonecas, games, bichos de estimação, relógios, etc., ele tende a organizar os objetos racionalmente, respeita sensatamente o espaço, os valores e as possibilidades práticas de aquisição. Os acumuladores compulsivos, por sua vez, são incapazes de organizar o seu espaço de convivência, perdem o autocontrole para adquirir ou de se desfazer das coisas.
Acumulação Compulsiva e TOC
Há uma tendência em aceitar a hipótese da acumulação compulsiva ser uma síndrome separada do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), mas com alta comorbidade com ele e com outras patologias emocionais, como por exemplo, quadros fóbico-ansiosos e depressivos (Samuels). Alguns autores perceberam que pacientes com acumulação compulsiva grave nem sempre satisfaziam os critérios diagnósticos para o TOC (Grisham).
Atualmente o Transtorno de Acumulação Compulsiva está classificado isoladamente no DSM-5 (Classificação Norte-americana de Psiquiatria), como se tratasse de um distúrbio distinto do TOC, diferentemente do que se pensava antes.
Por outro lado, a acumulação compulsiva pode ser de um sintoma de certos casos de TOC, quando recebe o nome de “colecionismo”, aparecendo em 15% a 40 % dos pacientes. Em cerca de 5% dos casos de Transtorno de Acumulação Compulsiva a doença é incapacitante (Rasmussen).
Há uma hipótese da acumulação compulsiva ser um transtorno separado do TOC, mas com alta comorbidade com ele.
Segundo critérios de diagnóstico da DSM.5, os sintomas da doença são suficientes para causar sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou outras áreas importantes de funcionamento, incluindo a incapacidade para manutenção de um ambiente satisfatório para si e/ou para os outros.
A maioria dos pacientes com acumulação compulsiva tende a ser de mulheres e em idade mais madura. Na psiquiatria da infância e adolescência observa-se a mesma predileção, com 53% de meninas versus 36% de meninos (Mataix e cols.).
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Comorbidade
A comorbidade mais significativa é encontrada no Transtorno de Acumulação é entre esse transtorno e o TOC, com até 30% dos pacientes com TOC apresentando transtorno de acumulação.
Existe também uma forte associação entre acumulação e compras compulsivas. Comprar ou adquirir coisas desnecessárias pode ser uma fonte de conforto para acumuladores, muitos dos quais guardam itens extra para uma suposta, mas irracional, necessidade futura. Porém, até 20% dos acumuladores não exibem sinais de compra excessiva.
Além do TOC, a acumulação é associada com altos índices de transtorno da personalidade. Estes incluem tipos dependente, evitativo, esquizotípico e paranoide.
Sintomas de déficits de atenção e da função executiva que ocorrem na acumulação podem se assemelhar aos vistos no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH). Em um estudo, 20% dos pacientes com acumulação encaixavam-se nos critérios para TDAH. Esse achado está correlacionado com o fato de pacientes com TOC e com sintomas de acumulação apresentarem uma taxa 10 vezes maior de desenvolver TDAH do que os que não têm.
Comportamentos de acumulação são relativamente comuns entre pacientes com esquizofrenia, tendo sido notados também na demência e em outros transtornos neurocognitivos. Um estudo encontrou acumulação em 20% dos pacientes com demência e em 14% dos com lesão cerebral.
O início de acumulação foi relatado em casos de demência frontotemporal e o quadro pode surgir após cirurgia cerebral, resultando em defeitos no córtex pré-frontal e orbitofrontal. Em um estudo de pacientes com lesões focais do telencéfalo, 15% exibiram um início súbito, grave e persistente de comportamento de acúmulo.
Outros transtornos associados com acumulação incluem transtornos alimentares, depressão, transtornos de ansiedade, transtornos por uso de substâncias (particularmente dependência de álcool), cleptomania e jogo compulsivo.
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Causa
Pouco se sabe a respeito da etiologia do transtorno de acumulação. Pesquisas demonstraram um aspecto familiar desse transtorno, com cerca de 80% dos acumuladores relatando ao menos um parente em primeiro grau com comportamento de acumulação. Pesquisas biológicas demonstraram menor metabolismo nos córtices cingulado posterior e occipital dos acumuladores, o que também pode dar conta de diversos problemas cognitivos entre esses indivíduos, como déficits de atenção e de tomadas de decisão.
Um estudo de genética molecular da acumulação encontrou uma conexão entre o comportamento acumulativo e marcadores nos cromossomos 4q, 5q e 17q. Outro estudo observou que o gene catecol-O-metiltransferase (COMT) no cromossomo 22q11.21 pode contribuir para a suscetibilidade genética a acumulação.
Exemplos ilustrativos
O site da psiquiatra Vera Garcia da Silva (não encontrado mais) refere um caso clínico que exemplifica um quadro de Acumulação Compulsiva comórbido ao TOC.”Adelaide (nome fictício) tem 50 anos, é professora universitária, solteira, sem filhos.
Chegou ao consultório em 2009 queixando-se de alternância do humor e um quadro que variou, ao longo da sua vida, entre sintomas de depressão, euforia, variação de energia, compras excessivas e desnecessárias, insônia crônica, dificuldades de organização e concentração, com lapsos de memória crescentes.
Anteriormente, fez tratamentos diversos com neurologistas e psiquiatras e foi diagnosticada com depressão e TDAH. Já foi medicada com antidepressivos, indutores do sono e ritalina. Iniciamos o processo de reavaliação diagnóstica e levantamos a hipótese do Transtorno de Humor Bipolar e TDAH.
Iniciamos o tratamento com estabilizadores do humor e antidepressivos que resultaram em melhora da oscilação do humor, da depressão e da insônia.
Somente após 1 ano de acompanhamento, Adelaide passou a referir um problema que ela apresenta desde os 16 anos e que vem lhe causando enormes prejuízos sociais e financeiros.
Ela começa contando que leva muito tempo escovando os dentes e tomando banho, perdendo, habitualmente, de meia a uma hora com estes cuidados. Pensa sempre que não está suficientemente limpa.
Em seguida, traz a sua preocupação com os gastos excessivos com roupas, perfumes e objetos repetidos. Acredita que precisa estocar aquilo que gosta, porque um dia, pode precisar.
Guarda também revistas e jornais com temas que lhe interessam, mesmo que nunca consiga lê-los. Tem objetos pessoais desde os 6 anos de idade.
Não consegue se desfazer de nada. Saber que estão à mão lhe conforta, porém ao mesmo tempo, começa a perceber que pode não ser normal guardar tantas coisas, afinal, está super endividada.
Atualmente, precisa manter um apartamento alugado só para guardar suas coisas. Também se afastou dos amigos, porque ficou sem espaço disponível em casa para recebê-los.
Teme que as pessoas não entendam o seu comportamento, diz ter muita vergonha, porém não entende “como existem pessoas tão frias e insensíveis, que se desfazem das suas histórias”. O caso de Adelaide ilustra bem o que chamamos de acumulação compulsiva”
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Originalmente o Transtorno de Acumulação era considerada um subtipo de transtorno TOC, mas agora é considerada uma entidade diagnóstica separada.
Acumulação compulsiva é um fenômeno comum e frequentemente debilitante associado com prejuízo em funções como alimentar-se, dormir e se arrumar. A acumulação pode resultar em problemas de saúde e de higiene, em particular quando o acúmulo de animais está envolvido, e pode levar à morte, por incêndio ou queda.
O transtorno é caracterizado pela aquisição sem descarte de coisas que são consideradas de pouco valor, resultando no amontoamento excessivo dos espaços de moradia. A acumulação, originalmente, era considerada um subtipo de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), mas agora é considerada uma entidade diagnóstica separada. Ela costuma ser motivada por um medo obsessivo de per- der itens importantes que a pessoa acredita poderem vir a ser úteis em algum momento futuro, por crenças distorcidas sobre a impor- tância de posses e por um apego emocional extremo a elas.
Acredita-se que a acumulação ocorra em cerca de 2 a 5% da popula- ção, apesar de alguns estudos terem encontrado prevalência vitalícia de até 14%. Ela ocorre igualmente entre homens e mulheres, é mais comum entre pessoas solteiras e é associada com ansiedade social, recolhimento e com traços de personalidade dependente. Pode co- meçar na adolescência, persistindo por toda a vida.
Diagnóstico
Alguns sinais da Acumulação Compulsiva são de utilidade para o diagnóstico:
– Recolher e acumular excessivamente bens e objetos que a maioria das pessoas joga fora, tais como sucatas ou lixo, embalagens, jornais velhos, etc. e amontoá-los em pilhas.
– Incapacidade ou grande dificuldade, angústia e indecisão ansiosa associado às tentativas e solicitações para descartar os objetos acumulados.
– Viver em condições precárias de salubridade e em desorganização por conta do acumulo excessivo de bens e objetos, além de não permitir que alguém arrume ou limpe essa desorganização.
– Desvirtuar o espaço da casa da real finalidade a que se destina (cozinha para cozinhar, banheiro para tomar banho, quarto para dormir…) para ocupá-lo pelos objetos acumulados.
– Em alguns casos, ter muitos animais de estimação e não cuidar deles da melhor maneira — transtorno de acumulação de animais.
– Negar que seja exagerado o acúmulo compulsivo, ter vergonha e constrangimento deste hábito e, mesmo assim, não conseguir controlar o impulso.
– Os sintomas causam sofrimento significativo ou prejuízo em áreas sociais, ocupacionais ou outras importantes de funcionamento da pessoa.
Uma das recomendações dos manuais de classificação com a finalidades de avaliar a gravidade do quadro é sobre o juízo crítico e noção da morbidade que o portador do transtorno tem sobre sua situação.
Um outro requisito para o diagnóstico de acumulação compulsiva é que todos esses sintomas não fazem parte do quadro sintomático de outro transtorno mental, como por exemplo a demência, estados confusionais e, inclusive, o TOC. Nesse último caso, por exemplo, o diagnóstico seria de TOC com sintoma de colecionismo.
Devem ser investigadas a crítica e as crenças dos pacientes sobre seu comportamento de coleta excessiva de objetos, principalmente quando não há espaço disponível. No caso da acumulação de animais avalia-se, da mesma forma, o juízo crítico sobre o controle do espaço, os eventuais problemas sanitários envolvidos, a qualidade de cuidados dispensada aos animais, entre outros.
Alguns critérios de insucesso no tratamento do TOC se aplicam também no caso dos acumuladores compulsivos. Um desses critérios mais importante de sucesso está atrelado à autocrítica, aqui sistematizada em três possibilidades.
- – Visão boa ou razoável: Quando o paciente reconhece que as crenças e comportamentos referentes à dificuldade de descartar objetos recolhidos, à desordem, a ocupação do espaço ou aquisição excessiva são realmente problemáticas e gostaria que não fosse assim.
- – Percepção Pobre (insight pobre): É quando o paciente acredita, sem muita convicção, de que as crenças e comportamentos referentes a dificuldade para descartar objetos, a desordem ou aquisição excessiva não são problemáticas, apesar das evidências em contrário.
- – Percepção Delirante: Quando o paciente está completamente convencido de que as crenças e comportamentos referentes a dificuldade para descartar objetos, a desordem ou aquisição excessiva não são problemáticas, apesar das evidências em contrário.
A ausência de insight ou percepção pobre da morbidade da doença é um dos fatores consistentemente associados ao insucesso do tratamento, ao abandono dos medicamentos e da terapia, ou seja, à não-resposta aos tratamentos tanto farmacológicos como psicoterápicos (Catapano, 2010).
Transtorno Egosintônico
Obviamente, se o paciente não acredita que seu comportamento seja bizarro, anômalo, doentio, mórbido e que ele precisa de ajuda, até mesmo para benefício e alívio das pessoas que convivem com ele, então ele jamais acreditará que precisa de tratamento. Não haverá disposição ou motivação para empenhar-se em ser uma pessoa melhor. Nestes casos fala-se que o transtorno é egosintônico, ou seja, os sintomas recebem aprovação do ego do paciente.
Os acumuladores compulsivos e os portadores de TOC com sintoma de colecionismo são os pacientes que menos respondem ao tratamento, especialmente quando os sintomas são graves, com insight pobre ou ausente. Esses pacientes respondem muito pouco tanto à Terapia Cognitivo Comportamental como aos tratamentos farmacológicos.
Com frequência a perturbação conduz o paciente ao isolamento, restringe sua mobilidade social e chega a interferir na realização das tarefas básicas do dia-a-dia, tais como a alimentação, a higiene, a forma de se vestir e a utilização mais saudável de seu tempo.
Embora a acumulação compulsiva não seja uma perturbação mental presente desde sempre na vida da pessoa, alguns traços de personalidade cumulativa e comuns nesse transtorno podem ter existido precocemente. Em momento oportuno eclode a doença, seja depois da morte de um familiar, diante de dificuldades econômicas, de conflitos pessoais ou profissionais, enfim, depois de uma experiência vivencial mais traumática.
Pessoas com distúrbio de acumulação compulsiva apresentam diferenças na função cerebral quando comparadas à população geral. Segundo Tolin, o cérebro dos acumuladores compulsivos responde de maneira diferente em relação à outras pessoas quando estimuladas a descartar objetos, geralmente manifestando ativação excessiva no córtex cingulado anterior, região do cerebral envolvida na tomada de decisões, principalmente decisões que envolvam informações conflituosas e falta de certeza.
A atividade também se mostrou elevada na insula, região que monitora o estado emocional e físico. Essa região está envolvida em sensações como nojo, vergonha e outras emoções negativas fortes. Juntas, essas regiões ajudam o indivíduo a decidir a importância dos objetos (Tolin).
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Referências
Catapano F, Perris F, Fabrazzo M, Cioffi V, Giacco D, De Santis V, Maj M. Obsessive-compulsive disorder with poor insight: a three-year prospective study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2010 Mar 17;34(2):323-30
Grisham JR, Brown TA, Savage CR, Steketee G, Barlow DH: Neuropsychological impairment associated with compulsive hoarding. Behav Res Ther 2007; 45:1471–1483
Mataix-Cols D, Nakatani E, Micali N, Heyman I: The structure of obsessive-compulsive symptoms in pediatric OCD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Mar 14
Samuels JF, Bienvenu OJ 3rd, Pinto A et al. Hoarding in obsessive-compulsive disorder: results from the OCD Collaborative Genetics Study. Behav Res Ther 2007; 45:673–686
Rasmussen SA, Eisen JL: The epidemiology and clinical features of obsessive compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am 1992; 15:743–758.
Tolin DF, Stevens MC, Villavicencio AL, et al. Neural Mechanisms of Decision Making in Hoarding Disorder. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(8):832-841.
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para referir:
Ballone GJ – Acumuladores Compulsivos. in. PsiqWeb, Internet – disponível em http://www.psiqweb.net, 2016
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